肾癌,又称肾细胞癌,是泌尿系统中排名第三的恶性肿瘤。虽然它的发病率次于前列腺癌和膀胱癌,但却是泌尿系统肿瘤中致死率最高的恶性肿瘤。其发病率占成人恶性肿瘤的2%-3%。 肾细胞癌初诊时有约一半为局限性疾病,手术治疗是局限性肾癌和部分局部晚期肾癌的主要治疗方式,但手术并非一劳永逸,手术后复发或转移是影响患者生存的主要原因。术后局部复发的发生率较低,大多数的复发是在远处部位即远处转移,转移部位主要是肺(48.4%)、骨(23.2%)、肝(12.9%)、肾上腺(5.2%)等。一项纳入了近1500名接受根治性肾切除术患者的研究随访10年发现,5%出现局部复发,15%发生了远处转移。此外,高危肾细胞癌有较高的复发风险,根治手术后多达35-40%的患者出现疾病复发,而淋巴结阳性患者的复发率更是高达80%。 复发和转移性的患者几乎无法治愈,5年生存率不足10%。研究表明术后随访过程中发现的复发转移者其实在手术时已存在微转移。因此,手术虽然对局限性肾癌有效,但对一部分患者,特别是高复发风险患者,远期疗效尚不足,临床上亟需全身药物治疗作为手术后的辅助治疗。 在细胞因子时代:肾细胞癌对传统放化疗均不敏感,但却是一种免疫原性很强的恶性肿瘤,因此适合采取免疫治疗。α干扰素(IFN-α)和白细胞介素-2(IL-2)等细胞因子治疗是转移性肾细胞癌最早的免疫疗法。细胞因子治疗虽能起到调节免疫和抗肿瘤细胞增殖的作用,但由于缺乏特异性,因此毒性显著,总体反应率也很一般。基于现有数据,细胞因子不推荐作为完全切除的高复发风险肾癌患者的辅助治疗药物。 在靶向治疗时代:肾透明细胞癌作为最常见的肾癌亚型,约占肾细胞癌的70%以上,其发生与VHL基因突变密切相关。随着VHL蛋白在肿瘤发生机制中的作用被揭开,靶向治疗得到了重大发展。VEGFR-TKI和mTOR抑制剂等多种药物已经被批准用于肾癌治疗。从此,肾细胞癌的辅助治疗开始从非特异性免疫方式(细胞因子)过渡到靶向治疗时代。但从目前已进行的肾癌术后辅助治疗的临床研究来看均未显示出总生存的获益,并且治疗相关的不良反应发生率较高,停药后无法长期获益,所以至今仍未获得欧洲和国内指南的推荐。尽管美国FDA于2017年11月批准了舒尼替尼作为高危肾癌辅助治疗的适应症,但该适应症仍存在诸多争议,与其他国际指南的推荐仍存在分歧。选择接受辅助TKI治疗的高危患者,权衡药物治疗生存获益和毒副反应是辅助靶向治疗临床应用的关键。高复发风险肾癌术后辅助治疗需要长期疗效更佳、安全耐受性更好的治疗方案来打破禁锢。 在免疫治疗时代:随着临床研究的深入,肾癌的内科治疗进入了免疫治疗时代,免疫治疗有可能打开肾癌辅助治疗的新纪元。辅助靶向治疗效果不佳是由于微转移灶可能不需要肿瘤血管生成的支持,且靶向治疗只抑制肿瘤生长而非直接杀伤癌细胞,故易导致撤药后疾病进展。而抗PD-1/L1单抗免疫治疗可激活残余病灶或微转移灶中的T细胞,可产生长期应答,停药后仍持续有效。一项对肾细胞癌患者术后进行辅助免疫治疗(帕博利珠单抗)的全球双盲多中心随机对照临床试验(KEYNOTE-564研究)结果显示,无病生存有统计学和临床意义的改善,总生存也初步显示出获益,期待进一步的随访结果。这是首个报出阳性结果的肾细胞癌辅助免疫治疗研究,免疫治疗在肾细胞癌围手术期疗效初显。随后,关于阿替利珠单抗、纳武单抗、纳武单抗 + 伊匹单抗等免疫治疗药物作为肾癌术后辅助治疗用药的多项III期临床研究目前均正在有序进行中,将进一步提供围手术期免疫治疗循证医学证据。 肾细胞癌术后高危患者的复发率高,长期以来缺乏有效的药物选择。VEGF-TKIs辅助靶向治疗未能提升患者的总生存,仅有S-TRAC研究提示舒尼替尼治疗有无病生存的获益。KEYNOTE-564研究首次展现了肾细胞癌辅助免疫治疗的疗效。相信后续正在进行的多项辅助免疫治疗研究将进一步提供辅助免疫治疗的循证医学证据,以期早日制定肾癌术后辅助治疗的新标准方案,造福肾癌患者。
前列腺癌发病率高,是威胁男性健康的主要恶性肿瘤之一。全球癌症统计数据显示,2018年全球新发前列腺癌127.6万例,死亡35.9万例;发病数和死亡数在男性癌种中分列第2和第5位。我国流行病学数据显示,我国2015年新发前列腺癌7.2万例,死亡3.1万例;发病数和死亡数在男性癌种中分别排第6和第10位, 其中城市男性发病率远高于农村。 我国初诊前列腺癌患者中大多数已处于远处转移阶段,远高于其他发达国家。出现远处转移意味着前列腺癌患者生存时间显著缩短, SEER数据库分析显示mPC患者5年生存率仅为29.8%。 晚期前列腺癌大多数属于转移性激素敏感性前列腺癌,是指对雄激素剥夺治疗(androgen deprivation therapy, ADT)有疗效应答的转移性前列腺癌。英文简称mHSPC。还有一类是转移性去势抵抗性前列腺癌英文简称mCRPC,是指经过初次持续雄激素剥夺治疗后疾病仍然进展的前列腺癌,同时具备以下条件:1 血清睾酮达去势水平(
前列腺癌是泌尿生殖系常见的肿瘤之一,大多发生在老年男性,平均发病年龄72岁,近年来有年轻化的趋势,可能是因为PSA筛查的普及有关。 在治疗上,目前只有手术及放疗能达到根治的效果,内科治疗只能是保守治疗的方法,达不到根治的作用。患者经影像检查如核磁共振发现肿瘤侵犯包膜及精囊,意味着疾病处于中晚期,所以非常担心。在治疗上也纠结于选择手术还是放疗,下面我简单的简绍一下这方面的情况。 前列腺癌侵犯包膜及精囊在临床上是T3期,具体分为T3a指前列腺癌延伸到前列腺外(单侧或双侧),包括显微镜下膀胱颈受侵犯 ;T3b指肿瘤侵犯精囊。这一期的前列腺癌是属于高危前列腺癌,是一种致死性的疾病。对于高危前列腺癌我们是选择行根治性手术还是行根治性放疗呢? 2010年在著名的Cancer杂志上发表了一篇文章,该文章显示与根治性手术相比根治性放疗和内分泌治疗增加2-3倍的癌特异性死亡 ,这个差距在高危前列腺癌更加显著。欧洲泌尿外科协会有一项研究表明对于T3a前列腺癌期前列腺根治性手术的治疗结果是:1987-2004年间,200例单侧T3a患者接受RP,平均随访70.6个月, 23.5% 病理为T2,56% 接受辅助或挽救性治疗 ,5年和10年OS(总生存率)为95.9%和77.0%,CSS为98.7%和91.6%,无临床进展(CPFS)为 95.9%和85.4%。有一项T3前列腺癌RP术后20年随访结果:1987-1997年间Mayo Clinic 843例cT3前列腺癌患者接受RP ,术后发现降至pT2的发生率是26% ,cT3前列腺癌患者接受RP后20年局部无复发,无系统进展,癌特异性存活为 76%,72%,和81% 。所以根治性前列腺切除术依然是cT3前列腺癌患者系统治疗中合适的治疗选择。 在日本有研究比较了T3前列腺癌根治术与放疗的长期肿瘤控制结果: 1994-2005年间日本 Cancer Ins(tute Hospital,231例cT3前列腺癌分别接受 RP(根治性手术)(112)和EBRT(外放疗)(119) , RP(93.7 %)较EBRT (85.1 %)表现出较好的CSS趋势,10年总体存活,RP (89.7 %) 显著好于EBRT (61.5 %)。因此RP在OS,CSM(癌特异死亡)方面较RT和粒子置入(BT)有显著优势 ,高危前列腺癌方面,8年的CSM RP是3.8%,RT是9.5%(Zelefsky.J Clin Oncol 28, 1508–13 (2010)) ,在RP基础上加用ADT改善癌特异性存活(CSS) ,在RT基础上加用ADT并不能挑战RP的地位。T3前列腺癌根治术与放疗的长期存活比较:1996-2010 瑞典34515接受RP (n=21,533) 或RT (n=12,982)的前列腺癌患者,随访15年 ,在无转移前列腺癌患者,前列腺癌特异性死亡率方面,倾向于手术治疗。因此,对经过选择,cT3a预期寿命超过10年和经过高选择的局部进展性(cT3b-T4 N0 or any T N1)的前列腺癌患者,提供多学科支持的根治性前列腺切除术是可行的 对于根治术后切缘阳性和淋巴结阳性的患者术后行辅助性放疗是目前泌尿外科专家的共识。美国泌尿外科协会及美国放射肿瘤协会建议前列腺切除术后以下病理结果的患者应行辅助放射治疗: 精囊受侵;外科切缘阳性;突破到包膜外,文献显示辅助放射治疗能减少疾病生化复发、局部复发、临床进展。 总的来说,对于侵犯包膜或精囊的前列腺癌初始治疗,应选根治性前列腺切除术而不是根治性放疗,主要的理由如下:1. 25%的患者因为术前临床分期过高可能被治愈 2. 极佳的总体生存率以及肿瘤特异性生存率 (单一治疗/综合治疗) 3. 最佳的局部控制, 避免下尿路症状及长期局部并发症 4. 避免早期和晚期放射治疗副作用和继发性癌(有研究表明根治性放疗能增加直肠癌和膀胱癌的发病风险) 5. 根治性前列腺切除术术后仍可行辅助或挽救性放疗 6. 无需或延迟雄激素剥夺治疗 7. 注重辅助性放疗的作用。
肾癌是泌尿生殖系肿瘤中最常见的肿瘤之一。其治疗方法主要是手术治疗,对于早期肾癌的患者有两种手术方式:第一是根治性肾切除,即我们通常说的肾全切除,另外一个手术方式是肾部分切除。这两种手术方式各有优缺点,很多患者对于选择哪种手术方式非常纠结。下面我就简单的谈一下我个人的看法,仅供大家参考,希望对您的选择有帮助。 首先我们要知道什么是早期肾癌,早期肾癌一般是指肿瘤局限于肾脏,无区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)无远处转移的肾癌。临床上根据肿瘤的大小分为T1a:肿瘤最大直径小于等于4cm;T1b: 肿瘤最大直径大于4cm,小于等于7cm。T2:肿瘤局限于肾,最大径大于7cm。 根治性肾切除的适应症是这样规定的:1、临床T1N0M0不适合行肾部分切除者2、临床T2N0M0--首选。手术范围传统的包括肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、从膈肌角至腹主动脉分叉处或下腔静脉旁淋巴结以及髂血管分叉以上的输尿管。目前的观点是如果术前CT等检查肾上腺未见异常,术中肾上腺未见异常,可保留肾上腺,不常规行淋巴结清扫,除非发现有肿大淋巴结。 肾部分切除的手术适应症分为:1、绝对适应症:肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾—先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者、遗传性肾癌、双侧肾癌。2、相对适应症:肾癌对侧肾存在某些良性疾病-- 肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾病(高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等。3、可选择适应症:对侧肾功能正常,临床分期T1a,肿瘤位于肾脏周边,单发的无症状肾癌,T1b也可以选择。T1期肾癌局部复发率:0%-10%,T1a为0%-3%。对于肾部分切除的患者手术切缘非常关键,目前的观点是只要能完整切除肿瘤,切缘的厚度不影响肿瘤复发率,但对于散发性肾癌不推荐肿瘤剜除术。对于肉眼观察切缘完整正常肾组织包绕的病例,术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。 从上面两种手术的适应症中我们可以看到对于肿瘤大小在4cm以下的患者一般选择肾部分切除,但如果肿瘤位于肾脏的中心与肾盂关系密切或者与肾动静脉关系密切的患者,需要慎重选择肾部分切除术,因为这两个位置如果做肾部分切除局部复发的风险会大大增高,除非是在绝对适应症范围的患者,一般我们是不选择的。对于T1b期的患者如果肿瘤位于肾脏上下两级或者肿瘤大部分呈外突型,也可以考虑行肾部分切除。总之,肿瘤的大小和肿瘤的位置是肾部分切除手术重点考虑的因素。 对于大部分的T1b和T2期的患者来说,最佳的手术方式还是根治性肾切除。 随着医疗技术的发展,医生手术水平的不断提高,肾部分切除术因其在根治肿瘤的同时使患者的肾功能得到最大限度的保护,所以越来越多的肾部分手术被开展,但经过最近的研究表明肾部分切除手术还是需要慎重考虑的。因为肾部分切除术术后局部复发和种植在临床上常常能见到。其原因有很多,除了手术适应症选择不合理和手术医生手术水平的原因外,另一个重要的原因是疾病本身的特点所造成的。研究表明部分肾癌具有多灶性的生物学特性,临床可发现的比例为3-11%,术后病理比例可达25%,同一患者的不同病灶中,肾癌发生的基因突变谱存在显著异质性,多源病灶间的生物学行为不同。病理Furhman分级较高的肾癌易发生包膜及肾周脂肪的微浸润,Johns Hopkins 领衔的多中心研究,28,854例肾部分切患者,术后分期殷脂肪及周围组织侵犯升级到pT3a的比例:cT1a 4.2%,cT1b 9.5%,cT2 19.5%。 总的来说,对于早期肾癌的手术治疗选择哪种手术方式需要有经验的外科医生根据患者的具体情况来进行选择。
膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一,是一种直接威胁患者生存的疾病。在我国,男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第七位,女性排在第十位以后,发病率远低于西方国家。 膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程,既有内在的遗传因素,又有外在的环境因素。较为明显的两大危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。 膀胱癌在临床上分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。非肌层浸润性膀胱癌占初发膀胱肿瘤的70%,其中T1a占70%,T1占20%,Tis占10%。T1分层(substage of T1)是指以肿瘤浸润黏膜肌层(muscularis mucosae,MM)为界限,进一步分为T1a(未超过MM)、T1b(到MM)及T1c(超过MM)。且多个研究已证明它的分层与肿瘤的预后有关。尽管关于T1分层的研究已有多年,但目前准确的分层定义尚未统一,加上病理很难准确确认(电切时肿瘤基底组织有所灼烧,以及MM的判断困难),因此,其目前在TNM分期系统中尚未包含进去。 经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式。因其创伤小、出血少、术后恢复快的特点,是治疗非肌层浸润性膀胱癌的首选方式。然而,TURBT术后存在肿瘤残留率高、复发率高等问题有待进一步改进。尤其是T1G3等高危肿瘤。最新的一项主要针对T1G3的大样本Meta分析(共纳入15 215个病例)结果表明,T1期患者的5年的复发率及进展率分别高达41.8%和20.7%。对此,各大指南都推荐对高危患者行二次电切术,可大大降低术后患者的复发率及进展率。近年来,我国部分单位亦逐步开展了二次电切术,取得了较为肯定的效果。但有关二次电切的适应证、手术时机、技术要点等国内尚无统一的规范。 二次电切无论是从心里上和经济上均给患者带来一定的负面影响,因此哪些患者需要行二次电切呢?如何减少二次电切的呢?这些都是大家关心的问题 根据欧洲泌尿外科协会(EAU)、美国泌尿外科协会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)以及我国2014版泌尿外科指南对二次电切的手术适应症认识较为一致。建议的二次电切指征包括:①首次电切(TURBT)不充分;②首次电切标本中没有肌层组织;③T1期肿瘤;④G3(高级别)肿瘤,单纯原位癌除外。因此对于首次电切病理结果出现以上情况的患者一般建议行二次电切。从上面我们可以看出如果第一次电切的过程中我们进行了充分的切除,同时切除深度达到了肌层,有可能避免一些不必要的二次电切。 如果需要行二次电切的话,手术时机如何把握呢?文献报道最短时间为术后即刻,而最长时间达术后3个月。首次TURBT术后间隔时间过长会影响后期灌注化疗,而间隔时间过短又因膀胱内黏膜炎性水肿等反应易与肿瘤病变混淆而影响术者判断。最新研究结果表明首次TURBT术后42 d内行二次电切,可以显著降低患者的复发率和进展率,并提高3年无复发生存率。因此,目前推荐术后2~6周进行二次电切较为合理 二次电切术后如何治疗呢?我国的专家共识推荐在二次电切术后24 h内即刻灌注治疗,但当二次电切术中出现膀胱穿孔或严重的肉眼血尿时,不建议选用。对于高危非肌层浸润性膀胱癌,其首选灌注药物是卡介苗,也可以选择术后维持膀胱灌注化疗。多项研究结果显示二次电切后灌注卡介苗可以显著减少术后肿瘤复发、提高患者的无复发生存率。建议诱导灌注:术后2周开始,一般采用6周灌注诱导免疫应答,再加3周的灌注强化以维持良好的免疫反应。维持灌注:建议维持灌注1年以上以达到临床获益。 总之,对于非肌层浸润性膀胱癌的治疗来说,我们应该尽量减少二次电切,如果根据术后病理确实需要行二次电切,患者还是应该积极配合。因为对高危患者行二次电切术,可大大降低术后患者的复发率及进展率。
首先我们要知道什么是软组织肿瘤,软组织肿瘤主要是指一大类源于间叶组织的肿瘤,传统上还包括周围神经源性的肿瘤。其胚胎发生上主要源于中胚层和神经外胚层。 原发性腹膜后软组织肿瘤,是指发生于腹膜后腔的软组织来源的肿瘤,而腹膜后腔是指位于横膈以下和盆膈以上,后壁层腹膜与腹横筋膜间的潜在腔隙,是软组织肿瘤的好发部位之一。原发性腹膜后肿瘤是指源于腹膜后腔非特定器官的一大类肿瘤,其中逾半数以上为软组织肉瘤。 原发性腹膜后软组织肿瘤涵盖了70余种组织学类型和生物学行为方面异质性很强的肿瘤,加之解剖结构的特殊性和多见的巨大瘤体,给相关治疗决策的制定和实施者提出了较其他常见实体瘤更高的学术和技术要求。 泌尿外科医生在原发性腹膜后软组织肿瘤的外科治疗上有一定的优势,因为泌尿外科的手术范围正是在腹膜后,包括肾上腺、肾脏、输尿管都是腹膜后的器官,大多数腹膜后肿瘤都与这些器官有关联,泌尿外科医生对腹膜后的解剖更加熟悉。当然一些巨大的复杂的肿瘤还是需要多学科的合作才能进行。 腹膜后肿瘤的诊断是病情评估、治疗方案制定、随访及总结的前提。影像学诊断 主要目的是:(1)评估肿瘤的质地和内部成分,肿瘤大小、数目、部位、范围、与邻近重要解剖结构的关系,以及可能的病理学类型,为肿瘤的良恶性鉴别、分期、预后评估及个体化治疗方案的制定提供依据。(2)明确是否有远位转移病灶,以及转移病灶的部位、范围、数目、大小等。(3)对拟行手术切除的病人,评估手术风险及有无手术禁忌证(如严重心脏和肺部疾患等)。(4)手术切除可能涉及一侧肾脏者,评估对侧肾脏血管是否受累以及肾功能。(5)评估治疗效果,为进一步治疗方案的调整提供依据。(6)对经治病人进行随访。 CT是目前腹膜后肿瘤应用最广泛的影像学检查手段。多排螺旋CT在空间分辨率和后处理技术方面的提高,更强化了其在该类肿瘤检查方面的应用。静脉内注射含碘对比剂是腹膜后肿瘤评估检查所必需的手段,在此基础上的血管成像技术,有助于准确评估肿瘤自身的血供情况以及与邻近大血管的关系,为手术风险评估和方案的设计提供了有力依据。注射对比剂后病灶和周围实质器官的对比差异,以及不同血管结构的显示取决于对比剂的用量、注射速度以及采像时间,精确影像信息的获得还与采像的层厚及重建技术有关。在血管结构评估方面,由于创伤小、精确度高等特点,多数情况下CT血管造影已取代了传统的血管造影。CT对钙化、骨化等肿瘤特性的显示,也明显优于MRI检查。 增强CT检查可同时评估肾功能,以判定保留侧肾脏功能是否能满足临床需要。特殊情况下,可进行核素肾动态显像进行双侧肾功能测定。MRI检查:MRI所特有的高软组织对比分辨率,奠定了其在腹膜后肿瘤影像检查中不可替代的地位。通过病灶的T1、T2加权成像及脂肪抑制、组织灌注成像、水分子扩散加权成像等技术,可提供腹膜后肿瘤解剖结构、毗邻关系、浸润范围、血管及神经受累情况,以及肿瘤的病理生理特征等多种信息,为肿瘤的定位及定性诊断、个体化治疗方案的制定、疗效评估、方案调整以及随访提供了较为全面可靠的信息。另外,对于不愿或不适于接受放射线检查、不能接受含碘类对比剂注射以及肾功能不全的病人,MRI更具有无可替代的优势。但检查时间长、空间幽闭以及仅兼容非磁性物质等原因,也限制了其在一些人群中的应用。虽然PET-CT检查在许多情况下并不能有效鉴别损伤、感染、炎症、术后改变以及肿瘤良恶性等组织病理学状态,但其对全身肿瘤负荷评估具有明显优势,从而为恶性肿瘤分期和个体化治疗方案的制定提供依据。此外,PET-CT还可用于腹膜后肿瘤的活体组织检查穿刺部位选择、富活性肿瘤组织术后取材指示、手术彻底性评估,以及疗效随访等方面。 治疗前活体组织检查原则 是否所有腹膜后肿瘤均需要治疗前活体组织检查,目前尚有很大争议。国内的专家共识推荐对如下病人应进行治疗前活体组织检查:(1)术前影像学检查不能除外淋巴瘤、胃肠道间质瘤、尤文肉瘤、精原细胞瘤或转移性肿瘤等常不以手术为首选治疗手段者。(2)术前影像学检查无法确定肿瘤具体类型,但手术可能对病人造成不可逆的重大影响者,如短肠综合征、全胰腺切除、永久肠造口、下肢功能障碍等。(3)所有拟行化疗、放疗等非手术治疗,或参加临床研究的腹膜后肿瘤病人。对于术前影像学检查明确诊断为肉瘤的病例,应尽量避免行术前活体组织检查。 腹膜后肿瘤的治疗方式目前主要是手术切除,是具有适应症病人获得潜在治愈机会的最佳手段。随着外科技术和设备的发展,影像技术的不断更新,放化疗、分子靶向乃至免疫治疗等非手术治疗手段的进步,对软组织肿瘤认识的不断深入,以及肿瘤治疗模式的不断优化,外科治疗的理念、形式和模式也有了很大改变。 手术切除的原则 :在手术适应症范围内和保证安全的前提下,尽可能行R0切除。相较于其他实体肿瘤手术切缘的评价,多数腹膜后肉瘤切缘评价的难度很高,准确率很低。由于该类肿瘤组织学类型的特殊性和手术的复杂性,多数情况下,依靠术中冰冻病理学检查决定手术范围的方式也近乎不可能。手术范围多依靠术者的判断(术前和术中)、经验和观念来确定。R0切除是指不但肉眼没有看到肿瘤的残存,而且在显微镜下也看不到肿瘤的残存,R1切除是指肿瘤在肉眼不能看见,但在显微镜下能看见肿瘤残存。所以,目前多数研究将腹膜后肉瘤的彻底切除(R0+R1)定义为“手术者判定彻底切除了肉眼可见肿瘤”。虽失严谨及客观性,但确为现阶段腹膜后肉瘤预后因素评估时的无奈而实用之选 腹膜后肉瘤首次手术行R0切除,几乎是此类病人获得潜在治愈的惟一机会,也是惟一可能通过外科方式改变的重要预后因素。所以,虽仍有争议,近年来此领域中的重大观念性进展就是渐趋主张扩大手术范围以达根治性目的。有研究发现,腹膜后肉瘤的组织器官侵犯远较传统预期严重,即使分化较好的脂肪肉瘤亦是如此。这也从基础研究角度,支持了这一观念的变革。扩大范围的手术,包括肿瘤及其周围可能受侵器官(即使探查未发现明显受侵)、血管及其他组织结构的联合切除,已取得降低局部复发、改善生存的明显效果。在经验丰富的中心进行的该种扩大范围的手术,已占腹膜后肿瘤手术的50%以上,术后并发症发生率和病死率均在可接受的范围内。 国内专家共识推荐对于所有可切除腹膜后肉瘤的首次手术,均应在保障安全的前提下采取扩大范围的手术方式进行整块切除。因部位特殊而无法扩大手术范围的区域,可辅以术中或术后放射治疗。由于各种原因首次手术未能彻底切除肿瘤(R2)而再次评估有可能彻底切除者,共识推荐经全面评估和MDT讨论后,依照首次手术原则,积极进行二次手术探查,争取达到R0切除。 局部复发性肿瘤的治疗:腹膜后肉瘤自身生物学行为的特殊性及所处部位解剖结构的复杂性,使此类肿瘤首次手术后的5年内局部复发率近50%。随着随访时间的延长,此数值仍会呈缓慢攀升趋势,20余年都难以达到平台期。局部复发性肿瘤的治疗,原则上与原发肿瘤相同,完整切除病例的总体生活质量和生存期明显优于不能手术切除者。但与首次手术相比较,再次甚至多次手术可切除性的评价、手术时机的把握、是否联合器官切除的判断以及对综合治疗及MDT等都有更高的要求。手术的复杂性、难度、风险都会大大增加,而且术后再次复发率也远高于首次手术。局部复发性肿瘤的可切除性评价:局部复发性肿瘤的可切除性评价,应包含病人一般状况、影像学检查、既往手术情况、复发间期、肿瘤的病理学分级以及肿瘤的实际生物学行为(如生长速度、有否转移),甚至社会经济因素等多方面内容。局部复发性肿瘤的手术时机 局部复发性肿瘤手术时机的把握,不同于首次及部分二次手术,多数并非一经发现就须立即手术。对于部位特殊、瘤体继续增大会导致不可切除者,应尽快手术;而对于瘤体继续增大也多不会影响手术切除者,亦可行临床密切观察,综合多方面因素,择期手术。生物学行为方面,恶性程度高(高病理学分级)、复发间期短、生长速度快的肿瘤,也可进行一段时间的观察,以避免不适宜的手术干预。对于局部复发性腹膜后肉瘤,应经过MDT讨论,权衡各方面利弊,针对病人的情况制定出个体化的治疗方案。 远处转移的治疗:多数发生肝脏、肺等部位转移的肉瘤病人,适合化疗及分子靶向等全身治疗方式。虽仍缺乏较强临床研究数据支持,但越来越多的临床资料显示,对于经过临床及生物学等方面MDT充分评估的发生肺转移的肉瘤病人,如能彻底切除转移灶,3年存活率可达20%~50%。其中无复发生存期长(如≥1年)、病灶数目少(如≤3个)、肿瘤倍增时间长、对化疗敏感等,都是预后良好的因素。对于发生肝脏、肾上腺等可切除的肺外器官转移者,虽亦有少数支持手术治疗的报道,但尚未成为业内共识。对于原发及转移灶都可行R0切除而没有肺外转移灶的同时性肺转移病人,可选择手术切除原发及转移灶,也可先选用全身化疗;对于可切除的异时性肺转移病人,首选手术治疗。肺切除术式应首选限局性楔形切除术,而非规范的肺叶、肺段切除术,淋巴结清扫也不必要。特殊情况下,如病人情况许可,为达R0切除也可行肺叶甚至全肺切除术、单侧和(或)双侧肺的多处楔形切除(可同时或分期进行)。对于有可切除的肺外转移病灶者,须综合考虑临床、肿瘤生物学特性及病人意愿等因素后决定治疗方案。无论何种情况,涉及手术治疗的转移性腹膜后肉瘤治疗方案的制定,必须进行包括PET-CT等在内的全面影像学评估,并须经过MDT讨论。 姑息性切除的问题 :总体而言,对特定病理学类型(如分化良好的脂肪肉瘤)及一些由于瘤体巨大而引起明显症状甚至危及生命的病人,肿瘤的姑息性减瘤切除可能会改善生存质量、延长生存,并为进一步可能的抗肿瘤治疗提供机会。 本文中的MDT是指多学科专家讨论。
肾癌约占成人恶性肿瘤的2%-3%。肾癌发病率最高的是西方国家,发病率为6.8/10万人。黄种人肾癌发病率为2.8-6.8/10 万人。我国2012年统计全国发病率为3.2/10万人,为亚洲平均水平。肾癌的发病特点是城市高于农村,比例 4.31:1;男性高于女性,比例 1.83:1。高发年龄为50-70岁。在过去20年,全球和欧洲的发病率每年增加2%,我国每年以2.5%的速度递增。 肾癌的病因尚不清楚,可能与以下一些因素有关:遗传性肾癌或者家族性肾癌占肾癌总数的2-4%;吸烟增加肾癌的危险30%-2倍,大量的前瞻性研究认为吸烟是中等度危险因素;肥胖:有研究表明肥胖是肾癌的一个高危因素;高血压及抗高血压治疗:也是肾癌的高危因素;其他因素:职业—石油、皮革、石棉等产业工人患病率高;长期血液透析、长期服用解热镇痛药物、某些病毒感染等。因此不吸烟及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法。 肾癌的治疗目前还是以手术治疗为主,因其治疗方法不同,在临床上我们通常将其分为:局限性肾癌,通常是指早期肾癌,通过手术治疗基本能治愈;局部进展性肾癌,这期肾癌是指伴有区域淋巴结转移或(和)肾静脉瘤栓或(和)下腔静脉瘤栓或(和)肿瘤侵及肾周脂肪组织或(和)肾窦脂肪组织(但未超过肾周筋膜)无远处转移的肾癌,这期肾癌在治疗上还是以手术治疗为主。转移性肾癌:有远处转移的肾癌。这期肾癌通常是以内科治疗为主的综合性治疗。 局部进展期肾癌虽然说以手术治疗为主,但手术以后其复发和转移的机率非常高,如何预防其复发和转移是目前临床研究的一个热点问题。 是否有有效的内科治疗方法来预防术后复发和转移呢?首先我们来看一下术前新辅助治疗的研究情况,在2019欧洲泌尿外科大会上有学者报告中指出:临床II期研究结果显示,新辅助靶向治疗有助于缩小原发肿瘤和缩短瘤栓,从而有利于肾部分切除术(成功率达50-75%)和局部晚期肾癌包括瘤栓的完整切除。从中我们可以看出新辅助治疗可以降低手术的难度,,但是否对术后预防复发和转移有帮助,目前还是未知的。在该期的患者术后辅助治疗方面也进行了相关的研究,通过目前的临床研究结果来看术后辅助治疗上靶向药物并不能延长患者的生存期,仅索坦能改善无病生存期。那么术后用免疫治疗的效果如何呢?CheckMate914:一项正在进行的Ⅲ期、双盲、随机、安慰剂对照的肾癌术后辅助免疫治疗临床研究,入组高复发风险的局限性肾癌术后患者,比较nivolumab联合ipilimumab与安慰剂辅助治疗的疗效,该研究2017年7月招募开始,计划入组来自约20个国家的800例患者,其中包括中国,主要研究终点为DFS,次要研究终点为OS(包括5年OS的可能性)、安全性和耐受性。预期于2022年达到主要研究终点,期待其研究结果。类似这样的研究还很多,但都没有到研究的终点,所以说术后免疫治疗的疗效如何还没有结论。 因此对于局部进展期肾癌患者的治疗上还是以手术治疗为主,如果手术难度大,可考虑行术前新辅助治疗(包括靶向治疗和免疫治疗)。术后尚无标准的辅助治疗方案,目前还是以密切随访为主或参加临床试验。术后辅助免疫治疗或靶向治疗加免疫治疗也许能给我们带来希望。
在美国,前列腺癌的发病率已超过肺癌成为男性恶性肿瘤的第1 位,我国的前列腺癌发病率也逐年升高。在前列腺癌的发展过程中至少有65%-75%的患者有骨转移,前列腺癌骨转移患者5年生存率25%,中位生存时间为3年,在死于前列腺癌的患者中有85%-100%存在骨转移。我国前列腺癌的特点是有转移的前列腺癌患者多。 前列腺癌骨转移发生机制尚不清楚,但前列腺癌有明显的嗜骨性转移特征,超过85%的前列腺癌患者死亡时伴有骨转移,一般认为前列腺癌骨转移是多环节,多因素的复杂过程,有学者认为椎旁静脉丛回流、骨/骨微环境、前列腺癌干细胞、骨重建平衡的调控等因素在前列腺癌骨转移中发挥重要作用。 前列腺癌骨转移的患者原发灶切除有用吗?这是大家比较关心的一个问题。根据目前各大指南的推荐首先考虑内分泌治疗、化疗、新型内分泌治疗等内科治疗措施,不建议做原发灶的切除。但目前内科治疗也存在一些问题,例如患者生存期较短, 5年生存率 21%-22.5%;生活质量较差,因原发灶未控制导致的下尿路症状(排尿困难、血尿)发生率超过 1/3。我们都知道:在初诊有转移的晚期卵巢癌、结肠癌、肾细胞癌等恶性肿瘤,切除原发病灶,减小肿瘤负荷,可延长患者生存期,提高对全身治疗的反应。那么前列腺癌骨转移患者原发灶切除是否也可以延长患者的生存期,提高对全身治疗的反应呢?文献提示,经过放疗、新辅助化疗和ADT治疗后,根治性前列腺切除标本中可发现100%活的前列腺癌细胞。近期研究表明,对于局部进展和晚期或淋巴结阳性的前列腺癌患者行根治性前列腺切除仍可获益。 前列腺癌骨转移行减瘤性根治性前列腺癌切除术的观点仍存在争议,焦点主要在于:1、已有骨转移的前列腺癌,局部减瘤手术是否还有意义?2、手术指证的放宽是否会导致过度治疗?3、如何在手术前判断哪些患者会受益?目前国内外指南认为骨转移性前列腺癌患者预期寿命短,不建议根治性手术,但近年来随着手术技术的进步和术后辅助治疗的进展,骨转移性前列腺癌患者的治疗可能发生改变。 目前有一种新的观点比较有意思,认为前列腺癌骨转移的患者原发灶切除可能对部分患者是有意义的。该观点认为,对于原发灶的切除对于少量骨转移患者是可行的,并可以延长患者的总生存期(overal survival,OS)和无疾病进展期(progression-free survival,PFS)。它的理论依据是:1、基于“种子”和“土壤”学说:原发灶切除最明显的优势是可以降低机体对肿瘤的负荷,减少原发肿瘤细胞脱落和转移,即减少了前列腺癌的“种子”向骨骼“土壤”的播种,同时也切除了未来可能转移的肿瘤库,从而延长肿瘤患者的生存时间。2、循环肿瘤细胞理论:前列腺癌通常血行转移至骨骼,血液中的肿瘤细胞通常称为循环肿瘤细胞,它被认为是原发肿瘤与转移灶之间的媒介,原发肿瘤产生的蛋白酶维持循环肿瘤细胞的活性,研究表明切除原发肿瘤,血浆中的蛋白酶活性降低,这些蛋白酶仅在转移性前列腺癌患者中可能被观察到。3、前列腺内外雄激素差异学说:肿瘤可能持续产生雄激素,另外,内分泌治疗使肿瘤雄激素活性被抑制但其敏感性增加,使前列腺癌细胞更容易在低水平雄激素环境中生存,一旦切除原发肿瘤,这种效应便可减轻并改善预后。4、前列腺干细胞学说:前列腺癌组织可能存在肿瘤干细胞,有研究表明去势抵抗性前列腺癌的机制之一是激素非依赖的前列腺癌细胞来源于肿瘤干细胞,一旦行原发灶切除这些肿瘤干细胞,后续内分泌治疗药物可以直接作用于骨转移的前列腺癌细胞。这些癌细胞早期可能均为激素依赖型,这样内分泌治疗可以发挥最大效果,从而增加原发灶切除的效果,延长患者生命。 在基础研究方面:一项欧美多中心的基础研究认为肿瘤的产生往往导致在一个原发肿瘤中存在多个竞争性亚克隆,该过程在肿瘤转移形成中最为明显。该研究目的是解释前列腺癌转移与扩散的规律。方法:全基因组测序。结果:同一患者不同器官位点的转移灶起源于多个不同克隆,线性转移,即原发肿瘤-转移灶播种,分支转移,即转移灶-转移灶播种。结论:转移性前列腺癌患者行原发肿瘤切除有助于减少肿瘤负荷,并减少线性转移的发生。 在临床研究方面也有学者进行了尝试。在2014年欧洲泌尿外科杂志上发表了一篇文章,这是第一篇关于有转移的晚期前列腺癌进行前列腺癌原发灶治疗的回顾性研究文献,结果5年生存率前列腺切除术组(245):67.4%,前列腺放疗组(129): 52.6%,无局部治疗组(7811): 22.5%。但该研究也存在一些问题:均为回顾性研究;原发灶治疗病例少(仅占约 5%);选择性偏倚;迫切需要随机对照研究。 哪些骨转移的患者有可能从原发灶切除中获益呢?随着分子及临床影像技术的发展,使得前列腺癌的微小转移病灶得以被早期发现,这种介于无转移的早期肿瘤及广泛转移的晚期肿瘤之间的临界状态被定义为寡转移。一般认为肿瘤转移灶数目
前列腺癌(PCa)日益成为全球性的公共卫生问题,前列腺癌存在地理和种族差异,澳大利亚、新西兰、北美及斯堪的纳维亚地区最高,非洲裔美国人及美国白人最高。2009年美国PCa发病率超过男性肺癌发病率居第一位,其死亡率也为第一位。在我国PCa发病率呈增高趋势,尽管较欧美等国发病率低,但由于缺乏对PCa危险因素的积极防控及其早期诊断,本病发病和死亡日渐增多。PCa在某种程度上可以说是生活方式病,理由有:①Pca在中国大城市发病率较高;②2004年华裔美国人中PCa发病率高于中国人50.3倍。这说明具有相同的遗传背景,但主要因生活方式的不同造成发病率的显著差异。当然这其中也与医疗条件、有否早期筛查等因素有关。 遗传:有PCa家族史者,其发病与遗传因素有关,如一级亲属患PCa那么本人患PCa的概率是无家族史者的1倍以上,2个或2个以上一级亲属患前列腺癌,其本人患前列腺癌的相对危险性会增加至5-11倍。但前列腺癌患者人群中只有9%为真正的遗传性前列腺癌。 生活方式与PCa 生活习惯:长期在美国居住的亚裔美国人,其PCa的发病率显著高于亚洲人,如中国和日本移居美国的移民中,其PCa发病均显著增高。美国人和日本人间的PCa发病率和死亡率有很大差异,但移民至美国的第一代日本男性PCa的发病率和死亡率却增加了4—9倍,接近美国人的第二代PCa的发病率和死亡率。 A 脂肪摄入:脂肪摄入可导致睾酮水平增加,增加细胞分裂,活化原癌基因和使肿瘤抑制基因失活。 B 低脂饮食:1995年公布的一项动物实验结果表明,限制脂肪饮食能限制PCa的生长,因而许多泌尿学家都劝其病人低脂饮食,但在激素敏感性癌的低脂饮食一级预防未能取得令人信服的结果。一项由1 300名男性参加的试验表明,在过去4年的低脂饮食高水果蔬菜摄入对前列腺特异性抗原(PSA)斜率或PCa发病率无任何影响。对观察等待的PCa病人采用无脂饮食、生活方式改变和大剂量补充维生素,仅PSA少量减少,而实际上病人高密度脂蛋白(HDL)则以5 mg/L明显减少。 C 高脂饮食:动物脂肪含量和PCa间呈正比例,高脂饮食的人群将增加患PCa相对危险性(aa)1.6—1.9。高脂饮食在PCa病因学上可起多因素作用。虽然高脂饮食可增加血清雄激素水平,但其确切机制尚不清楚。伴随脂肪消耗的增加血浆脂肪酸浓度增加,血浆脂肪酸抑制性激素与性激素结合蛋白结合。因此高脂饮食可增加PCa发病危险性,这是长期雄激素对前列腺刺激所致。低脂高纤维素饮食呵增加雄激素的大便排泄,降低血清雄激素水平,从而降低PCa发病。真实可靠的证据是肥胖尤其是成人肥胖是侵入性PCa的危险因素。 D 维生素补充在美国极为常见,早期的研究提示硒和维生索E都与降低PCa发病危险性有关。一次大规模长期的男性内科医生的维生素补充干预试验结果表明:维生素c和维生素E对PCa及其他癌均无预防作用。因而不支持在中老年中用这二种维生素预防PCa。 E 大豆亚洲许多国家的饮食以植物性食物为主,其中有大豆。已发现较高的豆浆消耗可降低PCa发病危险性70%。东南亚每天消耗大豆的量是西方国家的50倍以上,可降低PCa发病率和死亡率是西方国家的lO倍。大豆中的植物雌激素可使肝脏合成增加血清中的性激素结合球蛋白,从而减少睾酮的生物利用。异黄酮在前列腺可通过与雄激素受体的微弱结合干扰雄激素对前列腺细胞的刺激作用,预防PCa的发生。 F 番茄红素:先前研究的摄入经加工的番茄制品和番茄红素对降低PCa发病危险性有益,并且较新鲜的番茄更为有效。这是由于番茄在加工过程中实际增加了番茄红素的生物利用。 G 绿茶:亚洲人前列腺癌发病率低于欧美,与长期饮用绿茶有关。绿茶对PCa的抑制作用主要是其中的多酚和儿茶素,多酚可明显抑制肿瘤发生。 H 饮酒:最近提出红酒可抗癌,每周每增加l杯红酒可显著减少PCa发病相对危险性6%,若每周饮4—7杯红酒几乎有可能少于25%的发病(相对危险性减少48%) I 阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关。 总之,除了不可逆转的因素(如年龄、种族和遗传)外,自身能够做好PCa一级预防的就是改变饮食习惯,增加水果蔬菜摄入,限制热量/控制肥胖,还要增加体育锻炼,减少应激。
一 概述 我们都知道临床上根据PSA、Gleason评分、临床分期将前列腺癌分为高危、中危、低危,以便于指导治疗及判断预后。根据前列腺癌战略协作组的资料显示,自从1991年起,高危前列腺癌占美国新发前列腺癌的31.2%。我国的前列腺癌的发病率远低于欧美,但由于目国内应用PSA普查仍不完善,所以确诊时至少有35.8%的患者以进展为高危前列腺癌。高危前列腺癌因其生物学行为难以预测,临床治疗效果存在很大差异,5年生化复发率大于50%,是前列腺癌的治疗难点。 二 定义 目前的定义为:临床分期≥T2c,或PSA>20ng/ml,或Gleason评分≥8。研究表明仅PSA>20ng/ml的患者,术后病理分期33%为T2期;57.9%Gleason评分<7分;54%切缘阴性;85%无淋巴结转移。这组病人能从根治性手术中获益。而PSA>20ng/ml,Gleason评分≥8。这组高危患者很难从手术中获益。 三 手术治疗在高危前列腺癌治疗中的价值 手术治疗高危前列腺癌,特别是临床分期为T3的前列腺癌,存在很大争议,主要原因在于疗效不确切以及较高的围手术期并发症。过去认为,高危前列腺癌不适合做手术,更倾向于较保守的根治性放疗或内分泌治疗。近年来,随着对高危前列腺癌研究的进一步深入,特别是解剖性根治性前列腺切除术的开展,手术并发症明显降低,生存率大大提高,手术治疗重新成为关注的热点。 大量回顾性研究表明,术后病理证实13-27%存在分期高估。临床分期为T3的前列腺癌患者根治术后10年无生化复发率为51%,肿瘤特异性生存率为91.6%,总生存率为77%。最终病理证实为T2者占23.5%,pT3b-4者为20%。统计学分析显示:pT3a和pT3b-4之间无生化进展生存率和无临床进展生存率差异均有统计学意义。而pT3a和pT2之间不存在这样的差异。因此术后pT3a的高危患者仍能从手术中获益。 有研究表明根治性手术中的扩大盆腔淋巴结清扫术在高危组的患者中,不但能明确临床分期,还能明显延迟淋巴结阳性患者的生存期 不推荐患者术前行新辅助内分泌治疗。 辅助内分泌治疗:经研究表明能延缓高危前列腺癌进展但能否提高患者总生存率尚无定论。 pT3前列腺癌的局部复发率高达30%,术后辅助放疗主要针对pT3及切缘阳性的患者。目前主张即刻放疗。 四 手术还是放疗 在临床工作中对高危前列腺癌是选择手术还是放疗,是临床医生需要面对的问题。有一项针对高危前列腺癌开展的大型回顾性研究表明,根治术与根治性放疗联合辅助性内分泌治疗疗效相似,但优于单独的根治性放疗。与根治性放疗相比,根治术可以降低前列腺癌远处转移风险及肿瘤特异性病死率。因此,如无手术禁忌症,目前倾向于更为积极的手术。